專家沙龍|唐鈞：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)把中國(guó)的老年服務(wù)引向歧途？

來源：普親養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)布日期：2017-08-04

導(dǎo)語(yǔ)：今天想講的是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)把中國(guó)的老年服務(wù)引向歧途。其實(shí)這個(gè)問題我已經(jīng)講了很多次了，幾乎每次會(huì)議上都在講，都在批這個(gè)"醫(yī)養(yǎng)結(jié)合"。一個(gè)政策的出臺(tái)，首先一定是先有政策理念，所以今天我先講一講政策理念。

發(fā)言嘉賓：唐鈞

中國(guó)社科院研究員

今天想講的是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)把中國(guó)的老年服務(wù)引向歧途。其實(shí)這個(gè)問題我已經(jīng)講了很多次了，幾乎每次會(huì)議上都在講，都在批這個(gè)"醫(yī)養(yǎng)結(jié)合"。一個(gè)政策的出臺(tái)，首先一定是先有政策理念，所以今天我先講一講政策理念。

關(guān)于政策理念

       1948年，世界衛(wèi)生組織建立了，實(shí)際上正確的翻譯方法是世界健康組織。因?yàn)橐�建立世界健康組織，所以要給健康下一個(gè)定義，原來我以為這個(gè)定義是很新的，其實(shí)這個(gè)定義是在1948年下的。當(dāng)時(shí)的說法是健康不僅是不生病或不衰弱，還是身體的、精神的和社會(huì)的完好狀態(tài)，這才是健康。但是，老年人不一定是生病，即使不生病，生理機(jī)能也是會(huì)衰弱，也是會(huì)失能，就是說生病和衰弱，這是一個(gè)必然趨勢(shì)。

       為什么在1948年提出這么一個(gè)概念，因?yàn)樵?0世紀(jì)中期以前，人類的第一殺手是急性傳染病、烈性傳染病，天花、麻疹、霍亂、猩紅熱等，是人類第一殺手。但是在19世紀(jì)末，人類發(fā)明了很多東西，一個(gè)是抗生素，一個(gè)是接種，其實(shí)DDT也是很重要的東西，能殺滅蒼蠅、蚊子這些東西。這里邊有一個(gè)概念叫做特效藥，比如說我們發(fā)明青蒿素，就是專門針對(duì)瘧疾，生了瘧疾，確診了以后打了青蒿素，大概一個(gè)星期以后就能痊愈，對(duì)于烈性傳染病、急性傳染病的醫(yī)療實(shí)際上是有一個(gè)痊愈的概念，所以到了20世紀(jì)中葉的時(shí)候，因?yàn)橛辛丝股�素，有了疫苗以后，這些急性傳染病都被控制住，當(dāng)時(shí)醫(yī)療界、醫(yī)學(xué)界就覺得非常興奮，覺得我們有辦法了，世界上所有病都不在話下，所以那個(gè)時(shí)候就開始出現(xiàn)了“醫(yī)療中心主義”。那個(gè)時(shí)候就說，什么事情都要通過醫(yī)療來解決，所以我們現(xiàn)在講的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，我們講老年人都需要醫(yī)療，這個(gè)沒錯(cuò)。但是實(shí)際上我們講細(xì)一點(diǎn)，講健康管理，健康管理是不是醫(yī)療？其實(shí)可能是兩個(gè)概念。

      在20世紀(jì)中期以后，急性傳染病被控制，社會(huì)發(fā)生很大的變化，突然之間人類的第一殺手從急性傳染病變成了慢性病，到今天來講，可能癌癥、心腦血管病的死亡率比較高，所以有一個(gè)突然的變化，這些病有一個(gè)特點(diǎn)，不是靠藥，靠醫(yī)療能夠解決的，所以現(xiàn)在的國(guó)際共識(shí)就是說在健康的問題當(dāng)中，人的行為占重要比例，個(gè)人的行為和生活方式要占到60%，而醫(yī)療在其中只占到8%的作用。為什么現(xiàn)在這樣講呢？因?yàn)椤搬t(yī)療中心主義”一直延續(xù)到現(xiàn)在，世界各國(guó)都在搞醫(yī)改，但是哪一個(gè)國(guó)家的醫(yī)改都是不成功的，包括中國(guó)。所以在這樣的一個(gè)前提下，世界衛(wèi)生組織急了，所以現(xiàn)在拼命地講健康，要把整個(gè)局勢(shì)給扭轉(zhuǎn)過來。 

       講了這么遠(yuǎn)，現(xiàn)在我們回到正題上來講。目前來講，在全世界，我認(rèn)為在健康這個(gè)理念的扭轉(zhuǎn)過程當(dāng)中，實(shí)際上在老年這個(gè)領(lǐng)域是最有收獲，貢獻(xiàn)大的。其實(shí)世界各國(guó)在講老年問題的時(shí)候，他們逐漸地走向了正路，但是在一般的醫(yī)療這個(gè)問題上面，我們收獲不是那么大。在20世紀(jì)90年代世界衛(wèi)生組織提出了健康老齡化，這個(gè)并不是指沒有疾病，對(duì)大多數(shù)老年人來說維持功能發(fā)揮是最重要的，這個(gè)里面講到年老并不意味著健康狀況不良，老年人的許多健康問題都與慢病疾病相關(guān)，特別是非傳染病的疾病，這些疾病中大多數(shù)可以采取健康行為去預(yù)防，其他問題可以在盡早發(fā)現(xiàn)的情況下也可以得到有效控制，即使對(duì)能力衰退的老人，良好的支持環(huán)境也可以保證他們有尊嚴(yán)的生活，并且繼續(xù)個(gè)人發(fā)展。

     到了21世紀(jì)初，世界衛(wèi)生組織又提出積極老齡化的概念，為提高老年人的生活質(zhì)量，盡可能優(yōu)化其健康、社會(huì)參與和保障機(jī)會(huì)的過程。積極老齡化，強(qiáng)調(diào)了對(duì)多部門的行動(dòng)需求，目標(biāo)是“確保老年人始終是其家庭、所在社區(qū)和經(jīng)濟(jì)體的有益資源”。世界衛(wèi)生組織的政策框架確定了積極老齡化的六個(gè)重要的決定因素：經(jīng)濟(jì)、行為、個(gè)體、社會(huì)、衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)、物理環(huán)境，現(xiàn)在談老年服務(wù)應(yīng)該把眼界打開。現(xiàn)在的老年政策是對(duì)所有老年人的，而恰恰對(duì)最需要的失能失智這部分老年人，我們政策是不行的。反過來講，從健康老齡化、積極老齡化的概念來講，我們并不是所有的老年人都需要政府與社會(huì)的關(guān)懷，要給他們很多很多的優(yōu)待。其實(shí)這些優(yōu)待可能對(duì)老年人是不利的，現(xiàn)在經(jīng)常的送飯，老年人明明能夠自己做飯，現(xiàn)在偏偏要給他們送飯，送飯的結(jié)果實(shí)際上會(huì)使老年人喪失他的很多的功能，對(duì)老年人本身保持他的能力實(shí)際上是不利的。所以我們很多的想法，我們很多的好心，其實(shí)可能對(duì)老年人并不是一個(gè)好的方向，所以我一開始講，是不是會(huì)走向歧途？

      世界衛(wèi)生組織2000年的時(shí)候提出建立老年人長(zhǎng)期照顧的國(guó)際共識(shí)，講了長(zhǎng)期照顧是由非正式提供者——家庭、朋友或者是鄰居和專業(yè)人員，衛(wèi)生、社會(huì)和其他的專業(yè)機(jī)構(gòu)開展的活動(dòng)系統(tǒng)，以確保缺乏自理能力的人，能根據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)。在這個(gè)里面，我覺得所有強(qiáng)調(diào)的基礎(chǔ)都是老年人的自理和自立，而不是通過政府的很多措施取代這些東西。

       在這個(gè)里面我想到一個(gè)問題，我們現(xiàn)在講的居家服務(wù)，并沒有理解居家服務(wù)真正的含義，居家服務(wù)首先是要確定非正式的提供照顧者，他家里有一個(gè)老人到了失能嚴(yán)重或者完全失能狀態(tài)的時(shí)候，大多數(shù)情況下，都需要有人照顧的。我們一個(gè)星期給他提供的一次兩次這種服務(wù)，有意義嗎？這種服務(wù)實(shí)際上從專業(yè)的角度來講，叫支持性的服務(wù)。就是說基本服務(wù)是由家庭、朋友、鄰居或者志愿者，或者是我們的社會(huì)組織來提供的，然后這些非正式的提供者做不了的事情，我們由社會(huì)提供支持性的服務(wù)。我們現(xiàn)在把重點(diǎn)放在支持性的服務(wù)，而不去管那個(gè)非正式的照顧者，但是我們支持性的服務(wù)又逐步走向了什么？逐步走向了送飯、打掃衛(wèi)生等這樣一些并不是老年人最迫切需要的這種服務(wù)，所以我們現(xiàn)在居家服務(wù)是一個(gè)誤區(qū)，而且應(yīng)該來講，居家服務(wù)并不比機(jī)構(gòu)服務(wù)來的便宜。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)引發(fā)兩個(gè)問題

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)造成服務(wù)的誤區(qū)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”并不是一個(gè)國(guó)際共識(shí)。在發(fā)達(dá)國(guó)家大多數(shù)是衛(wèi)生福利部，但是中國(guó)有三個(gè)部門，人社部、民政部和衛(wèi)計(jì)委。中國(guó)人講三個(gè)和尚挑水喝，比較麻煩。我總結(jié)一下，我覺得“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)引發(fā)兩個(gè)問題，第一個(gè)造成了服務(wù)的誤區(qū)，第二造成了籌資的誤區(qū)。簡(jiǎn)單舉一個(gè)例子，衛(wèi)生部印發(fā)的《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》規(guī)定，僅就人員配備而言，每50張床位至少需要一名具有副主任醫(yī)師以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)生，還要有3名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。當(dāng)然，至少還要配備5名主管護(hù)師，以及專業(yè)技術(shù)職務(wù)的護(hù)士，少不了護(hù)理人員40名，其中有13名注冊(cè)護(hù)士。想一想，上面這些人的人工成本有多大，如果按照衛(wèi)生部護(hù)理院的標(biāo)準(zhǔn)來建設(shè)的話，人工成本有多大？我算了一下，非常粗地算了一下，照顧每個(gè)老人僅僅就這些人的人工費(fèi)，至少是6500塊錢以上，其他的還不算，其實(shí)恐怕6500塊錢都是打不住的。

我們現(xiàn)在有700萬(wàn)（重度失能）老年人，按上述配備，至少需要56萬(wàn)名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，182萬(wàn)名注冊(cè)護(hù)士，但是根據(jù)《2015年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展的統(tǒng)計(jì)公報(bào)》來說，我國(guó)職業(yè)醫(yī)生和助理醫(yī)師一共有304萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士有324萬(wàn)人，大家想一想，如果都辦成護(hù)理院那是什么狀況，更不用說基層全科醫(yī)生等等，其實(shí)這些規(guī)劃沒有考慮實(shí)際情況，中國(guó)根本就沒那么多醫(yī)生。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)造成籌資的誤區(qū)

另外，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”會(huì)引發(fā)籌資的誤區(qū)。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的脆弱源于制度設(shè)計(jì)，在《社會(huì)保險(xiǎn)法》里面城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)是三個(gè)方面負(fù)責(zé)的，用人單位、個(gè)人以及政府補(bǔ)貼，但是對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只有兩個(gè)部分，用人單位和職工。所以醫(yī)療保險(xiǎn)的制度本身就是一個(gè)非常脆弱的制度。實(shí)際上近年來學(xué)者一直認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)的未來趨勢(shì)不樂觀。

 剛才講了，這兩條歧路會(huì)把我們引向何方，如果按現(xiàn)在的狀況發(fā)展下去，我們可以看到前景，那就是又一個(gè)“醫(yī)改”。就是養(yǎng)老如果按現(xiàn)在這樣發(fā)展下去，就是醫(yī)改。習(xí)近平總書記最近強(qiáng)調(diào)了獲得感的問題，我研究了獲得感的問題。如果一項(xiàng)服務(wù)和一種商品，當(dāng)成生意來做，一般來講一個(gè)社會(huì)當(dāng)中有三分之一，尤其中國(guó)有三分之一的人認(rèn)可這個(gè)服務(wù)，認(rèn)可這個(gè)產(chǎn)品，我們講這個(gè)提供者就發(fā)了大財(cái)了，越過三分之一再往前走的話，其實(shí)利潤(rùn)反而會(huì)薄，因?yàn)槟切┤说馁?gòu)買力沒有那么強(qiáng)，所以這個(gè)利潤(rùn)，要把這個(gè)產(chǎn)品成本往下降，大多數(shù)人做到三分之一是不往前做的。

 這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是外商、外企、外資帶給我們的，這可能是經(jīng)濟(jì)學(xué)或者講商務(wù)上的一個(gè)規(guī)律，就是說只要保證三分之一的人能夠認(rèn)可他就行，就能發(fā)大財(cái)。但是如果是每個(gè)人都需要的是剛需服務(wù)的話，像這種情況如果也按生意來做，市場(chǎng)來做，老百姓的獲得感就沒那么強(qiáng)了。每個(gè)人都需要，實(shí)際上有兩種解決辦法，第一種辦法是政府自己來做，這是老辦法。現(xiàn)在看起來發(fā)展情況也不好，還有一種辦法就是市場(chǎng)來做，政府給補(bǔ)貼。至于怎么補(bǔ)貼，那是一個(gè)非常重要的事情。

要把醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)有機(jī)整合

       其實(shí)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”已經(jīng)講了這么長(zhǎng)時(shí)間了，在中國(guó)社會(huì)里，對(duì)于醫(yī)的概念是一個(gè)擴(kuò)大化的概念，現(xiàn)在沒法扭轉(zhuǎn)過來。我們實(shí)際上要講醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)“1+1>2”的功能，這里面講到功能耦合，社會(huì)政策里面講“結(jié)合”或者“融合”，必然涉及到有機(jī)整合，必然的前提是結(jié)構(gòu)分化，結(jié)構(gòu)分化的目的是功能分化，結(jié)構(gòu)和功能充分分化的基礎(chǔ)上，通過不同的結(jié)構(gòu)之間的功能耦合，才有可能實(shí)現(xiàn)“整體大于部分之和”的有機(jī)整合。

       現(xiàn)在這還只是一個(gè)概念，但是究竟怎樣把醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)有機(jī)整合，這是下面探討的一個(gè)很重要的課題，但是首先是結(jié)構(gòu)分化、功能分化，要把這個(gè)搞清楚了才有可能有機(jī)整合。就像我們的手和腳，人跟動(dòng)物是不一樣，我的四肢分成手和腳，手有手的功能，腳有腳的功能，才能實(shí)現(xiàn)有機(jī)整合，和動(dòng)物不一樣。這個(gè)問題很重要，現(xiàn)在光講老年人需要的就結(jié)合起來。經(jīng)常開玩笑說，我說老年人需要吃飯需要睡覺，這是剛需，我們?cè)趺唇鉀Q呢？是吃飯的時(shí)候睡覺，還是睡覺的時(shí)候吃飯，顯然這是一個(gè)偽命題。我們簡(jiǎn)單這樣糊里糊涂講“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，本質(zhì)也是一個(gè)偽命題。

      謝謝。

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